По данным различных авторов, самое частое заболевание у женщин репродуктивного возраста - миома матки, составляющая от 10 до 30%. Средний возраст ее выявления - 32-33 года. Пик заболеваемости приходится на 35-45 лет.

В настоящее время один из высокотехнологичных органосохраняющих методов лечения миомы матки - эмболизация маточных артерий (ЭМА), позволяющая сохранить менструальную и репродуктивную функции, а также снизить вероятность побочных эффектов, наблюдаемых при гистероэктомии. Однако, несмотря на бурное развитие этой методики, нет четких критериев, позволяющих прогнозировать результаты ЭМА, и сведений об оценке качества жизни пациенток после проведенного лечения.

Цель данного исследования и состояла в наблюдении за эффективностью ЭМА и качеством жизни пациенток после этого. Были поставлены такие задачи:

1. Исследовать кровоснабжение миоматозныхузлов в зависимости от их локализации.

2. Изучить степень изменения объема миоматозных узлов на разных сроках после эмболизации.

3. Разработать протокол интраи послеоперационного ведения пациенток.

4. Создать методику эмболизации маточныхартерий при маточно - яичниковых анастомозах.

5. Оценить качество жизни пациенток послевыполнения ЭМА.

В основу работы был положен анализ результатов рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий по поводу миомы матки, выполненных за 2003-2007 гг. 74 женщинам (средний возраст - 42,8±1,44 года) с миомой матки, находившихся на лечении в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Институт хирургии им А. В. Вишневского Росмедтехнологий», отделении гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» и кафедры акушерства и гинекологии ММА им И.М. Сеченова. Большинство (67%) пациенток - в репродуктивном возрасте. После предварительного анкетирования в соответствии с задачами исследования все больные были разделены на три группы по значению критерия индекса тяжести (инд. тяж. 30%, > 30%, 60%, > 60%). В 1 - ю группу вошли 16 женщин со средним значением инд. тяж. 21,8±7,3% (min - 0 , max -28), при этом в одном (0,06%) случае клинические проявления были асимптомными. Размеры доминантного миоматозного узла колебались от 32 см3 до 348 см3 (в среднем -110±85,7). У 10 (58,8%) пациенток была субсерозная локализация по отношению миоматозных узлов к миометрию, в 4 (29,4%) случаях -интерстициальная и у 2 (11,7%) женщин - субмукозное расположение доминантного узла. Средний объем матки - 257,6±133,3 см3 (min -50 , max-469).

Во 2 - ю группу вошла 41 пациентка. В среднем инд. тяж. - 45±8,0% (min - 31, max - 59). У 17 (42,8%) женщин было субсерозное, у 12 (28,5%) пациенток - интерстициальное и у 11 (23,8%) больных - субмукозное расположение по локализации узлов. В одном (2,3%) случае отмечена шеечная локализация миоматозного узла. Средний объем доминантного узла и матки - 316,2±182,8 см3 и 109,9±93,4 см3 соответственно. Наиболее выраженные проявления отмечены в 3 - й группе, в которой было 16 пациенток. Средний инд. тяж. - 70,5±4,47% (min - 64, max - 78). Средние объемы матки и узлов -738±368,1 см3 и 280±198,4 см3 соответственно. В 8 (57,1%) случаях отмечено субмукозное, у 4 (21,4%) женщин - интерстициальное расположение узлов, субсерозная локализация -у 4 (21,4%) больных.

Всем пациенткам была выполнена ЭМА. В 5 (6,7%) случаях - двусторонним доступом, остальным - односторонним. Для эмболизации в основном использовали катетер ROBERTS, в случаях с двусторонним доступом - COBRA 5 F. В качестве эмболизирующих частиц у 30 (40,5%) пациенток применяли гидрогель в виде сфер размерами 500 мкм. В 44 (59,5%) случаях использовали частицы поливинилалкоголя (PVA) размером 300-500 мкм. 19 (25,7%) женщинам эмболизацию дополняли цилиндрическими эмболами (L- 10 мм и ∅ - 0,5 мм).

Перед вмешательством для обеспечения адекватного обезболивания (помимо стандартной премедикации как во время операции, так и в послеоперационном периоде) 39 (52,7%) пациенткам выполняли установку катетера для эпидуральной анестезии. Болевой синдром оценивали по визульно - аналоговой шкале боли. Показатели качества жизни до и после лечения проверяли путем анкетирования до ЭМА и через 3 месяца после нее с помощью опросника (UFS - QOL), специально модифицированного для пациенток, страдающих миомой матки.

В данном исследовании предложен модифицированный протокол ЭМА, включающий помимо стандартных этапов выполнение брюшной аортографии для визуализации маточно - яичниковых анастомозов и тазовой артериографии для оценки сосудистой анатомии таза в каждом конкретном случае. Это позволяло ускорить выполнение селективного этапа операции, а также увеличить эффективность и безопасность вмешательства. Селективная катетеризация маточных артерий была проведена 69 (93,2%) женщинам катетером ROBERTS, в 5 (7%) случаях использовали катетер COBRA 5 F. Применение первого значительно эффективнее, поскольку за счет его специальной формы достигается хорошая управляемость и жесткость, что позволяет быстро провести катетер максимально близко к ребру матки и свести к минимуму возможность рефлюксного выброса эмболов в париетальные ветви внутренней подвздошной артерии. При выборе эмболизирующих частиц у женщин с нереализованной репродуктивной функцией и при выявлении маточно - яичниковых анастомозов для повышения уровня эффективности и безопасности этой операции использовали цилиндрические эмболы для исключения случаев непреднамеренной окклюзии как яичниковых артерий, так и соседних ветвей внутренней подвздошной артерии. Ангиографические критерии конечной точки эмболизации - остановка кровотока в маточной артерии (МА), отсутствие контрастирования миоматозных узлов, ретроградный выброс контраста с контрастированием ветвей внутренней подвздошной артерии. При сложных анатомических вариантах отхож дения МА использовали рентгенографические проекции для левой и правой сторон МА (RAO и LAO до 20° соответственно). При невозможности ее катетеризации - при петлеобразовании использовали технику ее расправления с помощью проводника. При спазме МА применяли внутриартериальное введение 0,1% - ного раствора папаверина с последующей экспозицией до 7 минут. Если же спазм не разрешался, продолжали эмболизацию на противоположной стороне и возвращались к первой МА через 7-10 минут.

При проведении ЭМА было зарегистрировано повреждение ствола МА у 2 (3%) пациенток - ни одно из них не потребовало дополнительного хирургического вмешательства. У 21 (28%) пациентки была субмукозная, у 31 (42%) женщины - субсерозная и у 22 (30%) больных - интерстициальная локализация миоматозных узлов. Выявлено, что наименьшее кровоснабжение имеет субмукозная, умеренное - субсерозная (при этом, как правило, магистрального характера). Наиболее выраженное кровоснабжение отмечено при интерстициальной локализации миоматозных узлов. У 20 (90%) пациенток отмечена их выраженная васкуляризация, как правило, представленная сетью «средних» по диаметру артерий, сосуды извиты, проникают непосредственно в строму опухолевого узла. В 5 (6,7%) случаях миома матки сочеталась с расширением тазовых вен - варикооварикс, что подтверждалось выполнением прямой флебографии.

После ЭМАу всех женщин появлялся симптомокомплекс в виде постэмболизационного синдрома (ПЭС). Его основные проявления - выраженный болевой синдром, гипертермия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В клинической картине ПЭС доминирующим был выраженный болевой синдром. Как правило, он отмечался у пациенток с миомой матки размером более 600 см3, при объеме от 300 до 600 см3 -боль средней интенсивности, а при не превышающем 300 см3 - слабо выраженная. Она возникала либо сразу после выполнения ЭМА, либо через 3-5 минут, либо в течение 30 минут. После этого критического срока происходил регресс боли с незначительным ее проявлением или полным исчезновением к 4 - му дню после выполненной операции. У всех пациенток наблюдалась гипертермия, значения которой не превышали 38,6°, длительностью до 7 дней. Максимальные значения регистрировались в первые 3 суток. Помимо лейкоцитоза, максимальные значения которого в первые 2 дня после ЭМА не превышали 15 тыс/мкл, у большинства женщин также отмечались кровяные выделения из половых путей длительностью до 8 дней. При оценке результатов эмболизации отмечен выраженный регресс симптоматики. Следствие этого - значительное уменьшение инд. тяж. (17% и 11% соответственно) во 2 - й и 3 - й группах, через 3 месяца - 62% и 84,3%. В 1 - й группе изменения были самыми незначительными - 12,3% (уменьшение на 43,4%), причем min - 0% и max - 20%. Было установлено, что после проведенной эмболизации инд. тяж. сравнялся во все трех группах, что может свидетельствовать об эффективности данной операции как у пациенток с невыраженной симптоматикой, так и в тяжелых случаях проявления миомы матки.

При оценке параметров шкал индекса качества жизни (ИКЖ) до ЭМА наименьшие показатели были отмечены в 3 - й группе, причем общий ИКЖ в ней - 54,3±16,7%. Сравнительно невысокое снижение значений в 1 - й группе связано скорее с легким течением заболевания и низким значением инд. тяж. как показателя симптоматичности миомы. После выполнения ЭМА у пациенток этой группы практически отсутствует динамика изменений значений шкал, при этом достоверно статистически значимо улучшение только по параметру «контроль» и «самовосприятие». Среднее значение ИКЖ после ЭМА у пациенток 2 - й группы - 81,3% (> на 21,9%). Наибольшее улучшение отмечено по параметрам «обеспокоенность», «активность», «половая функция». Их значения - 85,9% (> на 25,1%), 82,7% (> на 26,3%), 90% (> на 23,4%). Наиболее выраженная динамика ИКЖ выявлена у пациеток 3 - й группы. Улучшение зарегистрировано по всем параметрам, причем значения таких показателей, как «обеспокоенность», «активность», «самовосприятие» и «половая функция», были более чем в 2 раза выше исходных (до проведения ЭМА). При сравнении результатов после ЭМА четко видно выравнивание показателей как шкал, так и общего ИКЖ во всех группах и их значения практически не отличаются. Более того, такой параметр, как «обеспокоенность», в 3 - й группе после ЭМА оказался самым высоким (99%), что свидетельствует об эффективности проведенного лечения.

При сравнении показателей в 1 - й группе различие до и после ЭМА минимально по сравнению с данными 2 - й и 3 - й групп, однако это не означает худшего результата лечения, а лишь подчеркивает, что изменения невелики. В 1 - й группе значительный регресс объема миоматозных узлов был выявлен через 3 месяца после эмболизации (58,4 см3 - 53% от исходного объема), в то время как средний объем матки уменьшился уже на сроке 7-10 дней (95,4 см3 - 75% от начального объема), причем через 3 месяца он снизился более чем в 2 раза (13,5 см3 - 44% от исходного объема). Уменьшения матки через 6 месяцев не произошло (средний объем узла - 44,4 см3). Во 2 - й группе уже на 7-10 - й день наблюдалось значительное снижение среднего объема матки (233 см3 - 73,6% от исходного объема), а наибольшая ее редукция достигнута через 6 месяцев при средних объемах матки (123,7 см3 - 39% от исходного). В 3 - й группе были наибольшие исходные значения объема матки и узлов. В одном (1,3%) случае на 7 - й день отмечено увеличение объема матки (на 22% от начального). Ее редукция на протяжении 6 месяцев составила 157 см3 (21,3%), 389,8 см3 (52,9%) и 492,3 см3 (76,9%), а уменьшение миоматозного узла - 72,1см3 (25,8%), 127,2 см3 (55%) и 199,8 см3 (71,2%). У одной (1,3%) пациентки произошла экспульсия субмукозного миоматозного узла, что значительно ускорило процесс редукции объема матки.

Можно констатировать, что наиболее выраженная динамика уменьшения объема матки и узлов выявлена в 3 - й группе, при этом ее высший показатель отмечен в сроки до 3 месяцев. При этом у всех оперированных женщин не было рецидивов и ни в одном случае не потребовалось хирургического удаления матки.

Вопрос: Что определяли в исследуемом материале при выскабливании? Ответ: Раздельное диагностическое выскабливание выполняли для гистологического подтверждения миомы матки и исключения злокачественности процесса. Во всех случаях в исследуемом материале определялись гистологические признаки миомы матки. Вопрос: Уменьшается ли объем матки после эмболизации?

Ответ: Да, максимальная скорость редукции матки и миоматозного узла - до 3 месяцев. Вопрос: Как быстро уменьшается интерстициальный отек матки после эмболизации? Ответ: Он исчезает к 3 - й неделе, к 21 - му дню, что подтверждается данными УЗИ.

Аннотация:

Целью настоящего исследования стал анализ диагностических возможностей одномоментного двухстороннего селективного забора крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином на Российской популяции пациентов.

Материалы и методы: в исследование включали пациентов с клинически и лабораторно подтвержденным АКТГ-зависимым гиперкортицизмом, удовлетворяющие хотя бы одному критерию включения: отсутствие визуализации аденомы при магнитно-резонансном исследовании (МРТ); аденома размером < 6 мм и/или отрицательная большая проба с дексаметазоном (8 мг); отсутствие ремиссии после проведенного нейрохирургического вмешательства, когда гистологический материал недоступен или неинформативен. Результат селективного забора крови из нижних каменистых синусов оценивали по максимальному отношению АКТГ центр/периферия до введения десмопрессина и после введения препарата. Диагноз болезни Иценко-Кушинга (БИК) по данным селективного забора крови устанавливали, если максимально отношение АКТГ центр периферия было - 2 до внутривенного введения десмопрессина (8мкг) и/или - 3 после введения десмопрессина. Исследование АКТГ выполнялось электрохемилюминисцентным методом на анализаторе фирмы F. Hoffmann-La Roche Ltd (Cobas e601).

Результаты: всего было включено 117 пациентов (86 женщин (73,5%) и 31 мужчина (26,5%)); медиана возраста 34 года (Q25-Q75 26-49 лет), минимальный возраст 17 лет и максимальный 66 лет Медиана содержания свободного кортизола в суточной моче составила 2148 (1268-4129) нмоль/24 часа; уровень утреннего АКТГ 105,8 (67,7-150,8) нг/мл; вечернего АКТГ - 83,6 (51,8-126,2) нг/мл. Окончательный диагноз удалось установить у 110 пациентов (16 случаев АКТГ-эктопии и 94 случая БИК). Среди этих пациентов оценивали диагностические возможности метода. При условии анализа двух максимальных отношений АКТГ чувствительность метода составила 90,4% (95% ДИ 82,8-94,9), а специфичность 93,7% (95% ДИ 71,7 - 98,9). Площадь под кривой операционной характеристики с анализом обоих цифр отношения АКТГ как до введения десмопрессина, так и после введения препарата составила 0,940 (95%ДИ 0,893-0,988). Медиана продолжительности манипуляции составила 60 минут, а медиана лучевой нагрузки - 4,7 МЗв. В целом процедура хорошо переносилась.

Вывод: одномоментный двухсторонний селективный забор крови из нижних каменистых синусов на фоне стимуляции десмопрессином внутривенно продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность метода.

Аннотация:

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) - одна из распространенных причин артериальной гипертензии. В статье представлена методика проведения сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен -единственного метода дифференциальной диагностики различных нозологических форм ПГА, а также технические трудности этой манипуляции и сложности интерпретации получаемых данных. Описан клинический случай альдостеронпродуцирующей аденомы.

Список литературы

1.    Gordon R.D. Diagnostic investigations in primary aldosteronism. In: Zanchetti A (ed) Clinical medicine series on hypertension. McGraw-Hill International,   Maidenhead,   UK.   2001; 101-111.

2.    Young W.F. et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surg. 2004; 136: 1227-1235.

3.    Tan Y.Y. et al. Selective use of adrenal venous sampling in the lateralization of aldosterone-producing adenomas. World. J. Surg. 2006; 30: 879-885.

4.    Gross  M.D.   et  al.  Adrenal  glands.   In: Endocrine imaging. Norwalk, Conn: Appleton & Lange. 1992; 271, 349.

5.    Reznek R.H., Armstrong P. The adrenal gland.    Clin.    Endocrinol.    (Oxf.)    1994; 40: 561-576.

6.    Bookstein J.J. The roles of angiography in adrenal disease. In: Abram's angiography. 3rd ed. Boston, Mass: Little. Brown. 1983; 1395-1424.

7.    Johnstone F.R. The suprarenal veins. Am. J. Surg. 1957; 94: 615-620.

8.    Gagnon R. The venous drainage of the human adrenal gland. Rev. Can. Biol. 1956; 14: 350-359.

9.    Daunt N. Adrenal vein sampling: how to make it quick, easy, and successful. Radiograph. 2005, 25 (suppl 1): 143-158.

10.  Dunnick N.R. et al. Preoperative diagnosis and localization of aldosteronomas by measurement of corticosteroids in adrenal venous blood. Radiol. 1979; 133: 331-333.

11.  Spiritus T., Zaman Z., Desmet W. Iodinated contrastmedia interfere with gel barrier formation in plasma and serum. Clin. Chem. 2003; 49: 1187-1189.

12.  Rossi G.P. Current Hypertension Reports. 2007; 9: 90-97.

13.  Gordon R.D. Primary aldosteronism. J. Endocrinol. Invest. 1995; 18: 495-511.

14.  Mengozzi G. et al. Rapid cortisol assay during adrenal vein sampling in patients with primary aldosteronism. Clin. Chem. 2007; 53: 1968-1971.

15.  Rossi G.P. et al. Identification of the etiology of primary aldosteronism with adrenal vein sampling in patients with equivocal computed tomography and magnetic resonance findings: results in 104 consecutive cases. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 1083-1090.

16.  Ветшев П.С., Кондрашин С.А., Ипполитов Л.И. и др. Современные ангиологические технологии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний   надпочечников.   Мед.   визуал. 2002; 1: 68-76.

17.  Покровский А.В., Торгунаков А.П., Торгунаков С.А. Многолетнее наблюдение за пациентами после односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови при первичном гиперальдостеронизме. Хирургия. 2009; 3: 65-66.

18.  Nwariaku F.E. et al. Primary hyperaldosteronism. Effect of adrenal vein sampling on surgical outcome. Arch. Surg. 2006; 141: 497-502.

19.  Marlies J.E. еt al. Systematic Review: Diagnostic Proceduresto Differentiate Unilateral From Bilateral Adrenal Abnormality in Primary Aldosteronism. Ann. Intern. Med. 2009; 151 (Issue 5): 329-337.

У 20-35% пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) основным или сопутствующим симптомом может быть венозная эректильная недостаточность. У молодых мужчин чаще определяется изолированная веногенная ЭД, в то время как у пациентов среднего и старшего возраста чаще есть смешанные -артериовенозные причины. Веноокклюзивный механизм (ВМ) зависит от целостности и функциональности гладкомышечных волокон и эластичности белочной оболочки (БО). Патологический венозный дренаж (ПВД) относится к дисфункции ВМ - недостаточной компрессии субтуникальных вен БО пениса. Это происходит из-за чрезмерного развития как экстра-, так и интракавернозных вен, несостоятельности расширенных синусоидов, потери эластичности собственной БО, фиброза и дегенерации интракавернозной гладкой мускулатуры, недостатка нейромедиаторов.

Но ПВД может быть и самостоятельной причиной венозной ЭД. Известно, что тактика лечения больных с веногенной ЭД зависит от выраженности и характера сосудистых нарушений. Традиционно применяют ингибиторы ФДЭ-5, вакуум-констрикторы либо оперативное лечение.

Принцип пследнего состоит в ограничении венозного оттока от кавернозных тел за счет максимально возможной перевязки вен, дренирующих половой член. Отдаленные результаты таких вмешательств, к сожалению, весьма неутешительные. По данным различных авторов эффективность операции вен через год не превышает 40%, так как вместо лигированных во время ее проведения в процесс патологического венозного оттока вовлекаются новые коллатерали. Таким образом, цель этого исследования -эффективность альтернативной методики лечения больных с веногенной ЭД: антеградной флебосклероэмболизации кавернозных и вен перипростатического сплетения. Вмешательство проводилось под местной анестезией, хирург-уролог выделял глубокую дорсальную вену полового члена, далее под прямым визульным  контролем  выполнялась ее пункция. После этого по проводнику катетер устанавливали в месте конфлюенса вен, участвовавших в оттоке крови от полового члена. После этого проводили рентгеноэндоваскулярную окклюзию заинтересованных вен путем введения 3%-ного склерозирующего препарата. После контрольных флебограмм катетер удаляли, послеоперационную рану ушивали и накладывали асептическую повязку. Поданной методике были пролечены 12 пациентов с веногенной ЭД. Средний возраст больных - 26 лет. У всех пациентов рентгенологически (кавернозография) был накануне вмешательства выявлен веногенный тип ЭД. Также перед операцией всем больным проведено дуплексное сканирование вен полового члена.

Затем на 3-й день и через 3 месяца после вмешательства выполнено УЗИ вен полового члена с оценкой кровотока до и после введения папаверина. Также была использована шкала МИЭФ (международный индекс эректильной функции). В этом опроснике есть анкета, содержащая 15 вопросов, ответы на которые оцениваются по 5- или 6-балльной шкале.

По разделам опросника МИЭФ анализируют степень эректильной функции. При сумме 1-10 баллов ЭД определяется как тяжелая, 11-16 - средней тяжести, 17-30 - легкая. Таким образом, по данным доплерометрии средние показатели венозного оттока после вмешательства составили 10 см/c (18 см/c до него), а средние значения индекса МИЭФ возросли до 25 баллов (7,3 балла до операции). Все пациенты отметили значительное улучшение эрекции.

Таким образом, опыт проведенных вмешательств позволяет говорить о высокой эффективности рентгеноэндоваскулярной коррекции при веноокклюзивной эректильной дисфункции. Это малоинвазивный, эффективный и безопасный альтернативный метод традиционного лечения больных с веногенной эректильной дисфункцией.

Вопрос:  Проводилось ли контрольное УЗИ после операции?

Ответ: Да, на 3-й день после вмешательства и через 3 месяца после.

Вопрос: Что такое шкала МИЭФ?

Ответ: Это опросник с анкетой, содержащей 15 вопросов, ответы на которые оцениваются по 5- или 6-балльной шкале. По его разделам анализируется    информация, включающая данные об эректильной функции. Сумма баллов от 1-10 - ЭД тяжелой степени, 11-16 - средней тяжести, 17-30 - легкая ЭД.

Ведение больных с сахарным диабетом и ейроишемической формой синдрома диабетической стопы в реальной клинической практике (Клинический случай).